院内感染防止対策

１. 院内感染対策に関する基本的な考え方

• 1.　スタンダードプリコーション（標準予防策）の観点に基づいた医療行為を実践し、院内感染対策を未然に防止するとともに、いったん感染症等が発生した場合には、速やかに原因を特定し、制圧・終息するために全力で取り組む。
• 2.　院内の感染対策体制を確立し、院内感染防止対策を全職員が把握し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図る。
• 3.　職員への感染症等の伝播リスクを最小限にとどめるため、職場の労働安全管理に努め、職員への安全と健康を確保する。

２. 院内感染対策の組織体制

• 1.　院内感染防止委員会
  • (1) 役割と構成
    • ＊　院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど、組織横断的な院内感染対策活動の中枢を担う。
    • ＊　委員長を議長とし、各専門職代表（医師、事務、看護師、薬剤師、臨床検査技師、医療安全管理者）を構成員とする。
    • ＊　毎月1回定期的に会議を開催する。また、緊急時は、委員長が招集し臨時会議を開催する。
  • (2) 院内感染防止委員会の任務は，以下のとおりとする。
    • ア）院内感染の発生を未然に防止する予防対策
    • イ）院内感染が発生した場合における緊急対策（対応と原因究明）
    • ウ）院内感染等の情報収集および分析
    • エ）院内感染に関連した、職員の健康管理
    • オ）院内感染防止のために必要な職員の教育・研修
    • カ）その他必要と認められる事項
• 2.　院内感染管理者
  • (1) 院内感染管理者の任命
    • ＊　病院長は、院内感染防止委員会の構成員より院内感染管理者を任命し、院内感染対策の実施に関する権限を委譲する。
  • (2) 院内感染管理者は、院内感染対策として感染対策チーム（ICT）および、リンクナースとともに以下の任務を担う。
    • ア）職員の健康管理
    • イ）職員の教育・研修
    • ウ）感染対策相談
    • エ）発生動向監視（サーベイランス）
    • オ）対策実施の適正化、および介入
• 3.　感染対策チーム（ICT）
  • (1) 役割と構成
    • ＊　院内感染防止委員会のもと、実際の臨床にてサーベイランス業務および治療における主治医への提言を行うことを目的として編成される。
    • ＊　医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師等で構成し、院内感染防止委員会のメンバーと兼任も可とする。
  • (2) 感染防止対策チームの任務は、以下のとおりとする。
    • ア）院内感染防止委員会での検討内容、決定事項を各部署に実践を通して普及、啓発させる。
    • イ）入院患者の感染危険度を把握し、サーベイランス業務を行う。
    • ウ）週1 回程度、ICTラウンドを行う。
    • エ）問題症例の検討を行い、必要に応じて回診を行う。
    • オ）感染対策を通じて医療の質の向上に貢献する。
    • カ）治療および予防に関する情報を収集し、院内感染制御に必要な検査指示、および治療担当者への指導を行う
• 4.　リンクナース
  • (1) 役割と構成
    • ＊　院内感染防止委員会の指導のもと、職場の院内感染防止対策の実施と教育活動を行う。
    • ＊　リンクナースは、担当看護師長と外来、各病棟から選出された看護師で組織する。
    • ＊　毎月1 回定期的に会議を開催する。
  • (2) リンクナースの任務は、以下のとおりとする。
    • ア）各部署の感染症、保菌者を把握し、感染防止に努める。
    • イ）感染情報の周知を行う。感染防止についてスタッフの指導を行う。

３．院内感染対策に関する職員研修についての基本方針

• 1.　院内感染防止対策のための基本的な考え方、および具体的方策について職員に周知徹底を行うことで個々の職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識向上を図ることを目的に実施する。
• 2.　職員研修は、入職時の初期研修のほか、病院全体に共通する院内感染に関する内容について年2回以上全職種を対象に開催する。
  • ＊　補講や伝達学習等、同じ内容の研修を複数回行うなど、職員の受講機会の拡大に努める。
  • ＊　各職場・職種ごとの研修についても必要に応じて随時開催する。
• 3.　職員は、年2回以上開催される全職種対象の研修会を受講する。
• 4.　研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目等）、および外部研修の参加実績等の記録を保管する。
• 5.　委託業者（契約）職員の研修について、職員と同じ内容の研修会を受講する。ただし、委託業者内で独自に同程度の研修を実施している場合は、受講記録の確認をすることで、これの代わりとすることができる。

４．感染症発生状況の報告に関する基本方針

• 1.　院内感染発生状況について、発生患者の検索、記録、分析およびフィードバックなどを行う。
• 2.　院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータを継続的かつ組織的に収集して、的確な感染対策を実施できるように、各種サーベイランスを実施する。
  • (1) 耐性菌（MRSA、ESBL、BLNAR、RPSP等）のサーベイランス
  • (2) 院内感染対策上問題となる各種感染症（ノロウイルス、CD等）のサーベイランス
  • (3) 外来・病棟におけるインフルエンザ迅速検査数および陽性者数のサーベイランス
  • (4) カテーテル関連血流感染（CRBSI）、人工呼吸器関連肺炎（VAP）、尿路感染症等の対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する。

５．院内感染発生時の対応に関する基本方針

• 1.　職員は、院内感染の発生が疑われる事例について、院内感染防止委員会に速やかに報告する。
• 2.　院内感染防止委員会は、発生状況等の詳細な把握に努め、必要な場合にはICT、専門家等の招集を行い対策に介入する。
• 3.　感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律に規定される診断および届出の手続きについて、担当医師に助言指導する
• 4.　アウトブレイクあるいは異常発生時の対応は、以下のとおりとする。
  • (1) 各種サーベイランス、病棟からの患者情報等をもとに、院内感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、迅速な対応ができるよう感染に係る情報管理を適切に行う。
  • (2) 新感染症、指定感染症などについては、事前に党員としての対応策を策定し、発生に備える。
  • (3) アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況および患者対応等を院長に報告する。対策会議等をただちに開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
  • (4) 報告が義務づけられている感染症等が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。
• 5.　院内での対応が困難な事態が発生した場合や発生が疑われる場合は、保健所など公的機関と連携して対応するとともに、以下の医療機関の専門家等に相談し対応する。
  • ＊　三重大学医学部附属病院：感染制御部
  • ＊　石川勤医協 城北病院：感染防止委員会

６．患者等への情報提供と説明に関する基本方針

• 1.　本指針は、患者または家族が閲覧できるようにする。
• 2.　疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。

７．院内感染管理のための基本指針

• 1.　院内感染防止マニュアルの作成と見直し
  • ＊　電子カルテから閲覧できるものを最新版として管理する。
  • ＊　年1回以上内容を見直し、必要に応じて改定する。
  • ＊　改定時、職責会議で案内し、各部門職員に周知する

８．その他、院内感染対策の推進のための基本方針

• 1.　職員は、院内感染マニュアルにそって、手洗いの徹底、マスク着用の励行など、常に標準予防策の順守に努める。
• 2.　職員は、自らが院内感染源とならないように、定期健康診断を年1回以上受診し、健康管理に留意するとともに、病院が実施するワクチンの予防接種に積極的に参加する。
• 3.　職員は、院内感染防止マニュアルにそって、個人用防護具の使用、リキャップの禁止、安全装置つき器具の使用等、職業感染の防止に努める。

改定履歴

• 2007年9月1日　初版
• 2009年7月1日　第2版
• 2011年8月4日　第3版
• 2012年3月27日　第4版
• 2022年12月5日　第5版